妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜的癥狀是什么？妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜怎么治療？

　　一、發病原因

　　TTP的病因不明，無病因可查者稱為原發性。部分病人可能與藥物過敏、免疫風濕性疾病、妊娠、各種感染和遺傳有關。近年報道HIV(人類免疫缺陷病毒)感染相關的TTP，伴有嚴重貧血和血小板減少及輕度腎功能不全。其病人血漿中存在1種或多種血小板聚集因子(PAF)，或缺乏正常血漿中存在的PAF抑制因子，使血小板聚集。有人在TTP病人血漿中分離出vWF巨多聚體，在體外能聚集血小板，認為vWF的代謝異常也可能與TTP的發病有關。

　　二、發病機制

　　發病機制尚未闡明，目前認為有以下幾種可能：

　　1、小血管病變在有明顯病變的毛細血管中，電鏡下可見內皮有血栓形成前病理變化，由于微循環中發生病變，故可引起微血管性紅細胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導致血小板減少。文獻報道TTP可伴發系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、多發性結節性動脈炎、舍格倫綜合征等，這些疾病的特點都有一定程度的血管炎病變。

　　有人發現TTP患者的血管內皮細胞中缺乏一種纖溶酶原激活劑，使局部纖維蛋白溶解功能發生障礙，導致小血管中血栓形成。研究證實，局部血小板激活可能在TTP發病機制中起一定作用。部分TTP患者老化期的血漿可使其血小板聚集活性逐漸降低，因此認為患者血漿中可能存在某種血小板激活因子(PAF)，也可能同時缺乏抑制血小板激活因子(PAFI)而致病。有人報告血小板的明顯聚集需高分子VWF多聚物結合到血小板表面結構中的GPIb，隨后血漿蛋白[可能是凍干人纖維蛋白原、凝血酶調節蛋白(thrombomodulin，TM)和纖連蛋白]結合到GPⅡb/Ⅲa復合物上去。

　　目前認為，血管內皮細胞損傷是TTP的致病因素之一。TM是在血管內皮細胞、胎盤合胞體滋養層和血小板的一高親和力凝血酶受體。1991年，Takahashi等測定了13例急性TTP患者的TM。結果發現，8例患者TM濃度升高；合并SLE者TM濃度高于無SLE者。TM濃度與組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和vWF：Ag明顯相關，但與血小板數無關。急性TTP患者無論病情是否緩解，而TM濃度無明顯差異。作者認為，TTP患者血管內皮細胞均有損傷，惟程度各異，TM濃度與病變嚴重程度有一定關系。

　　2、彌散性血管內凝血(DIC)本病的主要病理變化為微循環中有散在的血栓。有人認為本病的本質是DIC。Takahashi等檢測了10例急性TTP患者的血漿凝血酶，抗凝血酶Ⅲ復合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶復合物(PAP)。患者的TAT、PAP值均高于正常對照。但兩者之間未見相關性。5例患者緩解后，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止、凝血指標未見異常。作者認為，TTP患者確實存在有凝血酶和纖溶酶生成增多，但多數患者無消耗性凝血現象存在。

　　3、前列腺素(PGI2)合成減少或血漿中缺乏某些防止PGl2降解的因子約60％的TTP患者用全血或血漿可獲得緩解，若用5％人血白蛋白治療則惡化。研究發現患者PGI，生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于清蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長PGI2的生物活性，其缺乏可致PGI2減少，伴發微血管血栓形成。Hensby等(1979)報告TTP患者血漿中6酮-PGFIα減少，進一步證明這一學說。

　　有人認為本病為血管內皮缺乏促進PGl2形成的物質而致病，使用雙嘧達莫可促進其形成而起治療作用。亦有人報告以凝集的血小板中釋放出來的β-TG能進一步阻止PGI2合成。

　　4、免疫學說有人認為，TTP患者的血管病變系免疫損傷所致。資料表明，TTP血清中的IgG可使內皮細胞殺死率達70％，而對照組僅16.8％。

　　Bums將3例TTP患者血清提純的IgG與培養的人臍靜脈內皮細胞一起孵育，免疫熒光法證實內皮細胞表面有IgG抗體結合。這種特異性抗體能引起內皮細胞進行性溶解，血管內皮細胞損傷可致PGI2形成低下，纖溶酶原激活劑降低，最后導致微血栓形成。

　　有的報道指出，TTP的血小板表面相關免疫球蛋白(PAIgG)增高，治療好轉時降低。血小板表面附有IgG時易被單核巨噬細胞系統破壞，致使血循環中血小板數減少。

　　1、可伴發系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、多發性結節性動脈炎、舍格倫綜合征等，這些疾病的特點都有一定程度的血管炎病變。

　　2、系統性紅斑狼瘡(SLE)有關節癥狀、腎損害、神經癥狀，并有溶血性貧血、皮膚損害，LE細胞陽性，外周血中無畸形和碎裂紅細胞。

　　3、類風濕關節炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關節炎為特征的全身性自身免疫病。類風濕關節炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關節軟骨和骨質破壞，最終導致關節畸形。

　　4、多發性大動脈炎是指主要累及大動脈管壁的慢性非特異性炎癥，可造成血管腔狹窄甚至阻塞。本病主要累及主動脈及其主要分支，因此可能使頭部、上肢、下肢和內臟器官的血液供應受到影響，發病原因不明。由于本病可造成上肢或下肢動脈脈搏減弱或消失，故又被稱為“無脈癥”。

　　5、干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現多系統損害的癥狀。其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。

　　一、淺靜脈血栓

　　淺部血栓性靜脈炎，全身反應輕，局部癥狀較明顯，有明顯的疼痛與壓痛，疼痛于2～4周內減輕或消失。

　　二、深部靜脈血栓

　　累及下肢的深靜脈血栓形成的體征及癥狀多變，取決于閉塞程度及對炎癥反應的強度，深部靜脈血栓形成的早期，往往癥狀不明顯，病變發生1周后，開始有低熱，脈率快，白細胞輕度升高，深部靜脈血栓形成約55％發生于分娩或手術后3周內，一般發病在產后7～10天，最早在第2天，遲在6周之內，都存在一定的危險性，若孕婦在未孕前已存在血栓形成傾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠后3個月內多發生血栓，本病多發生在下肢和盆腔，下肢左側多于右側，原因是左髂總靜脈在髂總動脈之下，因局部受壓，來自左側下肢及盆腔靜脈的血流阻力大于右側所致。

　　1、肢體腫脹

　　靜脈血栓形成，引起血流返回障礙，由于大，小靜脈及毛細血管缺氧，致使其管壁內皮細胞缺氧，產生炎癥，毛細血管壁滲透性增強，造成組織水腫，肢體水腫，并且動脈常伴有痙攣，淋巴淤滯和回流障礙，肢體腫脹加重，血栓在髂股靜脈或股靜脈上端時，起病急，疼痛劇烈，典型的累及下肢的血栓靜脈炎稱股白腿；血栓累及從足到髂股區的深靜脈系統，反射性動脈痙攣可造成肢體蒼白，發涼和脈搏減弱，這時很可能已有相當數量的凝血塊，有小腿肌肉，腘窩，腹股溝內側等處壓痛，Homan征陽性。

　　2、疼痛

　　由于靜脈血栓形成后，其管壁及其周圍炎癥導致血栓形成處周圍疼痛，淺靜脈血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位壓痛為主，深部髂靜脈，股靜脈血栓形成多以脹痛，大腿內側痛，壓痛為主，小腿部以深部病變處壓痛為主。

　　預防：積極治療原發病，避免或減少服用磺胺類藥物、口服避孕藥，防止中毒及感染。.

　　1、急性發作期，應臥床休息。加強必要的防護，避免創傷而引起出血。衣服應柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。避免劇烈運動及外傷，平時活動要避免關節受傷，一旦受傷應固定并局部冷敷。

　　2、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時，更應注意飲食調節，要根據情況給予禁食，或進流食或冷流食，出血情況好轉，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。

　　3、如有口腔粘膜與齒齦出血，應加強口腔護理，預防口腔感染，定時以復方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現血泡，小血泡一般無須處理，大的影響進食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。

　　4、春、夏之際易發本病，因此在此期間要注意避免受涼、感冒，以免誘發發作。

　　一、血液學檢查

　　血栓形成的實驗室診斷并無統一的認識，目前似缺乏實驗室特異性診斷指標，而且血栓形成過程中實驗室發現的結果值變異較大，兼之檢測的方法不夠敏感，特別是有關血栓形成的早期，如何準確判斷血栓前期或高凝狀態仍有很多困難，以下一些血液檢查，可以確診或預示血栓形成。

　　1、內皮素-1檢測

? ? ? 內皮素-1(ET-1)是唯一由血管內皮合成和分泌的內皮素，ET-1有強烈的縮血管生物活性和刺激內皮細胞釋放t-PA的功能，在人群分布中，老年ET-1的血漿水平較人群為高，可能是老年易患血栓形成的因素之一。.

　　2、凝血酶調節蛋白增高

? ? ? 凝血酶調節蛋白或稱血栓調節蛋白(thrombumudulin，TM)是一種作為凝血酶之受體，存在于內皮細胞表面的單鏈抗凝糖蛋白，TM與凝血酶在內皮細胞表面結合形成復合物，該復合物特異性地使蛋白C轉變為活化蛋白C(APC)，TM是反映內皮細胞受損的敏感的特異分子標志物之一，血漿或內皮細胞表面TM增高，表明高凝狀態和血栓形成。

　　3、血小板檢查

? ? ? 包括血小板黏附，聚集性增高；血漿中血小板釋放物含量增高，特別是α顆粒中特異蛋白質β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α顆粒膜蛋白GMP-140增高，血漿中α血小板致密顆粒的釋放物5-羥色胺含量增高而血小板內濃度下降；血漿TXA2的代謝產物TXB2增高和(或)前列環素化時產物(6-酮-PGF1α)減低；都反應血小板被激活。

　　4、凝血因子活化增高

? ? ?人體凝血因子促凝性(F∶A)及抗原性(F∶Ag)的水平一般在100％，在血栓性疾病中，F∶A及F∶Ag可明顯增高，凝血酶原片段12(F12)和片段2(F2)水平升高，F12是反映凝血酶的活性，F1和F2是反映內生凝血酶的活性，凝血時間和APTT縮短。

　　5、血漿抗凝血因子

? ? ?減少抗凝血酶-Ⅲ，蛋白C，蛋白S，HC-Ⅱ，APC敏感率及CL-抑制劑測定對血栓疾病的診斷，特別是對遺傳性，家族性血栓病的診斷有一定的臨床意義。

　　6、纖溶活性減退纖維蛋白(原)降解產物(FDP)測定

? ? ? 可反應纖溶活性，FDP中D-二聚體增多是交聯纖維蛋白降解的標志，纖維蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成，是纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的早期標志，血清蛋白副凝固試驗陽性表示可溶性纖維蛋白單體復合物含量增高，提示凝血酶和纖溶酶生成增多，此外尚有纖溶酶原活性測定，t-PA及PAI測定等也可作為纖溶觀察指標。

　　7、血液流變學的改變

? ? ? 血液流變學的改變通常應用血細胞比容(HCT)，全血黏度，全血還原黏度，血漿黏度，紅細胞電泳時間，纖維蛋白原定量，紅細胞觸變性和黏彈性等指標來反映血栓性疾病患者的血液流變學的變化，血栓栓塞性疾病中，全血或血漿黏度增高，紅細胞觸變性，黏彈性往往降低。

　　二、其他輔助檢查

　　1、介入檢查

　　(1)靜脈造影：由于對孕婦有創傷且胎兒受射線照射等缺點，且介入本身又可誘發和加重血栓性靜脈炎和血栓形成，所以一般不主張產前應用，必要時可在產后采用靜脈造影明確診斷，主要影像特征為靜脈充盈缺損。

　　(2)放射性纖維蛋白原測定：靜脈內注入125I標記的纖維蛋白原，然后定時在下肢各部位掃描，以測定纖維蛋白原沉著部位及計數，本試驗只能測檢小腿靜脈血栓的形成，當數值增加20％以上，表示該處深靜脈有血栓形成，另外，標記的纖維蛋白原必須在血栓形成前給予，反之纖維蛋白原就不再沉積于病變處，本試驗就顯示陰性。

　　2、非介入性檢查包括阻抗容積描記(IPG)，彩色多普勒超聲和MRI檢查。

　　(1)電阻抗靜脈圖像法(impedencephlebography，IPG)：其原理是利用血液具有導電能力，當血液量變化時能導致電阻(阻抗)的變化而影響電壓，根據電壓測定的結果來測定電阻的變化，從而間接了解血容量的改變，當靜脈排空時，IPG下降，反之IPG上升，如靜脈回流受阻，靜脈容量和最大靜脈回流量就明顯下降，IPG的優點是一種非創性檢查方法，對下肢深靜脈血栓形成有診斷價值其敏感性為65％，但對遠端小腿DVT的敏感性較差僅為30％。

　　(2)多普勒超聲血管檢查：當懷疑有DVT時，彩色多普勒超聲檢查是較理想的方法，檢查時將超聲探頭壓迫患處擴張的靜脈，檢測其可壓縮性，不能完全壓縮者提示血栓存在，當發生DVT時血流在靜脈中的響聲就消失，這種響聲用多普勒超聲可檢出，因此有助DVT的診斷，本法檢測患處近端DVT敏感性為93％，特異性達99％。

　　(3)MRI：超聲診斷可疑或超聲檢查陰性，但臨床高度懷疑時可行MRI檢查，從解剖上可以清楚地看到腹股溝韌帶上的部位時相掃描可診斷有無盆腔靜脈血流，此外可掃描矢狀及冠狀平面，有報道MRI診斷DVT時敏感性為100％，特異性為90％。

　　飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素c、p的食物。有消化道出血時，更應注意飲食調節，要根據情況給予禁食，或進流食或冷流食，出血情況好轉，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。

　　1、發病較急，出血嚴重者需絕對臥床。緩解期應注意休息，避免過勞，避免外傷。

　　2、慢性紫癲者，則可根據體力情況，適當進行鍛煉。

　　3、飲食宜軟而細。如有消化道出血，應給予半流質或流質飲食，宜涼不宜熱。

　　4、脾虛可稍多進肉、蛋、禽等滋補品，但亦要注意不要過于溫補。

　　5、有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥，忌用發物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。孕婦情況較為特殊，具體需要詢問醫生，詳細安排具體的飲食。

　　一、治療

　　以往認為TTP是一種嚴重的疾病，病死率較高。近年來由于治療方法的進步，其存活率可達60％～75％。由于TTP可能是多種病因引起，故應針對不同病情進行治療，如抗感染、抗休克治療等。

　　1、糖皮質激素單獨使用者不多。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時增至100～200mg/d。不能口服者亦可用相應劑量的氫化可的松或甲基強的松龍。對急性原發性TTP的治療意見不統一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有人認為單用激素者只有11％有效，應與其他方法合用才能有較高的療效。

　　2、免疫抑制劑特別對PAIgG增高者，常用長春新堿。近年有人報告長春新堿應考慮為本病的最初治療，有效率占2/3。Pallavicini等(1994)提出TTP患者血漿置換和藥物常規治療無效時，長春新堿是一種有前途的藥物，靜注每周2mg，開始治療后的第24～50天，長春新堿總量達6～14mg可完全緩解。

　　暴發性或進展性可用絲裂霉素、環孢素和順鉑等藥物進行治療。孕婦不宜用。

　　3、肝素TTP很少有DIC變化，故用肝素無益，且用肝素后可并發血小板減少性紫癜。

　　4、抗血小板聚集劑可用吲哚美辛、阿司匹林(600～2400mg/d)、雙嘧達莫(潘生丁)

　　(200～600mg/d)、右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。有人認為至少部分患者抗血小板藥物對TTP初次緩解和維持緩解起重要作用。因此，抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解后可作為維持治療，療程需長達6～18個月，停藥過早易復發。單用時療效較差，常與糖皮質激素合用。

　　近年來介紹應用PGI2治療本病，但此激素半衰期很短，故必須維持靜滴，且僅適用急性病例，劑量為400mg，5次/d，或800mg，每8小時1次。孕婦不宜用。

　　5、脾切除目前意見仍不統一。多數人認為不宜單獨行脾切除治療本病，若病程7天內不能改善臨床和生化表現，應及早應用。孕婦慎用。

　　6、輸注血漿療法有人報道單純輸血漿29例TTP中17例完全緩解，適用于慢性型或復發型，但須注意心血管負荷過重；當嚴重腎功能衰竭時，可與血液透析聯合應用。上海瑞金醫院曾見一例男性43歲TTP患者，輸血漿為主要療法，共輸2200ml，昏迷20天后搶救成功，恢復健康。

　　7、血漿置換療法自1976年開始采用本法治療TTP后療效迅速提高，達67％～84％，使TTP預后大為改觀。當PAIgG不增高或經用大劑量激素無效的重癥患者可考慮本法，特別適用于有心功能不全者。注意不宜用冷沉淀物作為血漿交換，以免大量vWF因子促發血管內血小板聚集。輸注血小板應列為禁忌。

　　8、靜注免疫球蛋白反復發作者，5g/d，共3天，對中危組TTP有效，緩解后穩定，但低危組不能證實有效，不作為一線治療方法。

　　9、產科管理如孕前或早孕期發生TTP，不僅容易確診，而且也有按上述處理取得成功的報道。但如本病發生在妊娠晚期，要明確診斷就較困難，特別與重度妊高征難以鑒別。因此，在臨床確診前，可先按重度妊高征處理原則積極處理。對可疑病人，若能及早輸新鮮血漿及時結束分娩，或許能使病人存活。Kitay(1973)認為，TTP也可能是妊高征病理生理過程的某種發展，因此必須迅速終止妊娠，以改善預后。由于病情極為危重，故以剖宮產為宜。是否同時做脾切除則尚有爭議。如胎兒血小板數正常，產道條件成熟，也可經陰道分娩。

　　二、預后

　　妊娠與疾病的相互影響：有文獻提示流產后和妊娠分娩后有促使TTP發生的可能。

　　妊娠罹患此病對母嬰均極危險。據文獻綜述29例經病理驗證妊娠合并TTP的患者中，只有6例產后存活達6個月，僅2例(7％)存活2年以上，嬰兒存活僅9例，且其中2例胎兒娩出后發生血小板減少，其圍生兒死亡率高達69％。本病發生在孕33周以后者不到半數，雖不會并發胎兒血小板減少，但可引起早產。因此對收住院的重度妊高征合并血小板減少的患者，有必要做血小板監測和仔細的血片檢查，如發現有微血管性溶血性貧血，應警惕合并本病的可能。